Parto vaginal tras cesarea

El parto mediante cesárea es cada vez más frecuente. Aunque el útero tiene un mayor riesgo de rotura en una mujer que ha tenido una cesárea, la mayoría de las veces el parto vaginal es posible, siendo seguro tanto para la madre como para el feto.

Tasa de éxito del parto por vía vaginal.

La tasa de éxito del parto por vía vaginal después de una cesárea oscila entre el 72-76%, llegando al 87-90% si ha habido un parto vaginal previo. Si no existen contraindicaciones para el parto vaginal, es razonable el intento de parto por vía vaginal en las mujeres con cesárea previa.   

Riesgos maternos.
En un metaanálisis con más de 400.000 casos publicado en junio de 2010, se comunica un riesgo de rotura uterina del 0.32-0.47% vs 0.03% para la cesárea electiva. Además, la cesárea electiva en casos de cesárea anterior aumenta el riesgo de complicaciones serias en futuros embarazos. A medida que aumenta el número de cesáreas aumentan los riesgos de acretismo placentario y de lesiones quirúrgicas.

Riesgos y beneficios de la cesárea programada frente al intento de parto vaginal.
En comparación con el parto vaginal tras cesárea, se deberían realizar 370 cesáreas electivas para evitar una rotura de útero sintomática, más de 7.000 para prevenir una mortalidad perinatal asociada a una rotura de útero y más de 3.000 para evitar una histerectomía posparto.

Intento de parto por vía vaginal tras más de una cesárea previa.
La información disponible sugiere que el intento de parto por vía vaginal tras más de una cesárea previa, probablemente termine con éxito (62-89%), pero está asociado con un mayor riesgo de rotura uterina de hasta un 3,7%.
En la actualidad, se considera que una mujer con dos cesáreas segmentarias transversas previas sin complicaciones, que se encuentre al término de una gestación no complicada y que no presente contraindicación para el parto por vía vaginal, puede considerarse candidata al parto por vía vaginal tras una buena información.  

Parto antes de 18 meses desde una cesárea.
El intervalo entre gestaciones es un factor que puede estar relacionado tanto con la tasa de éxito como con el riesgo de complicaciones durante el parto, especialmente la rotura uterina. La tasa de rotura uterina disminuye conforme aumenta el tiempo transcurrido desde la cesárea anterior:

18-23 meses: 1.9%
? 24 meses: 1.3%.
Hay, por tanto, un mayor riesgo de rotura uterina durante el parto, si éste tiene lugar antes de 18 meses desde la cesárea anterior. Este riesgo se debe comunicar también a la gestante tras una cesárea para planificar futuras gestaciones.

Otros factores asociados a la cesárea anterior.
El embarazo múltiple, la diabetes gestacional, la macrosomía o la presentación podálica no son una contraindicación para el parto por vía vaginal después de una cesárea, aunque debido a la escasez de información se debe actuar con prudencia.

Recomendaciones.

Si no existen contraindicaciones para el parto vaginal, es razonable el intento de parto por vía vaginal en las mujeres con cesárea previa. Si la cesárea anterior fue transversa baja o, en caso de que se desconozca, existe una alta probabilidad de que la histerotomía (apertura quirúrgica del útero) haya sido transversa baja, se puede intentar una prueba de parto por vía vaginal.
Tras una buena información, una mujer con dos cesáreas segmentarias transversas previas sin complicaciones, con una gestación a término no complicada y sin contraindicaciones para el parto por vía vaginal, puede considerarse candidata al parto por vía vaginal, aunque está asociado con un riesgo de rotura uterina más elevado (de hasta un 3,7%).

Hay un mayor riesgo de rotura uterina durante el parto, si éste tiene lugar antes de 18 meses de la cesárea anterior.
La cesárea electiva no debe realizarse antes de las 39 semanas de gestación.  El parto debe ocurrir en un centro en el que sea posible realizar una cesárea urgente y donde estén disponibles obstetra, anestesista, pediatra y personal de quirófano. El intento de parto por vía vaginal en una mujer con cesárea previa debe tener un control adecuado, preferentemente con atención profesional continua. Durante el intento de parto por vía vaginal se recomienda la monitorización fetal electrónica continua.
Por último, la estimulación con oxitocina y la analgesia epidural no están contraindicadas en el parto de la mujer con cesárea previa.