Salud y enfermedad como continuum. Epigenética y programación fetal

Todos los sistemas del cuerpo (sistema nervioso, endocrino, cardiovascular…) están interconectados, no es posible entender el cuerpo humano como partes separadas independientes entre sí, solamente podemos separarlas para estudiarlas, pues el ser humano en su totalidad no es una sencilla suma de partes sino una compleja integración de todas ellas, es decir, el TODO en este caso es mucho más que la suma de las partes.

 

Cuando un sistema es afectado, esto tiene una repercusión en los demás sistemas, hasta que se produce una adaptación para volver a la homeostasis o equilibrio: bien en forma de salud o bien se produce una adaptación en forma de enfermedad, de manera que los conceptos salud y enfermedad se podrían entender no como conceptos contrapuestos, sino como un continuum.

SALUD Y ENFERMEDAD, UN CONTINUUM

¿Cómo definir la enfermedad? Desde un punto de vista biomédico podría decirse que se trata de un conjunto de signos y/o síntomas que una vez los clasificamos (a veces con la mera observación clínica y la historia del paciente y a veces añadiendo pruebas complementarias) establecemos un diagnóstico. Existe la posibilidad de hacer un sobrediagnóstico cuando empleamos exceso de pruebas complementarias, esto es establecer un diagnóstico de una enfermedad que nunca habría causado ningún problema al paciente en toda su vida, con el consiguiente miedo que se genera de por vida, a veces el sobrediagnóstico puede llevarnos al sobretratamiento causando más riesgos que beneficios. La medicina de los “por si acaso” (te pido esta prueba por si acaso, te pido esta otra por si acaso…) suelen llevar a las cascadas de pruebas e intervenciones innecesarias. 

También puede suceder lo contrario: la persona se siente enferma, sufre, tiene dolor, pero por más pruebas que hagamos los médicos no encontramos ni rastro de enfermedad, acabamos por decir cosas así como: dolor abdominal inespecífico, dolor pélvico inespecífico,  vulvodinia (dolor vulvar en el que no encontramos ninguna causa después de explorar y hacer todas las pruebas complementarias)

Para la OMS la salud es bienestar a nivel biopsicosocial, lejos de un concepto biologicista y reduccionista. Según el modelo biopsicosocial se considera la enfermedad multicausal, interaccionando los aspectos biológicos, psicológicos y sociales. 

A veces se consideran como síntomas de enfermedad la propia autorregulación o adaptación del ser humano a condicionantes externos hostiles, en lugar de corregir el entorno causante del síntoma o de aceptar la propia autorregulación del cuerpo, intentamos tratar el síntoma convirtiendo al ser humano en un enfermo, de ahí surge la medicalización de la vida como sucede con procesos naturales como el duelo por la pérdida de un ser querido o el estrés por exceso de trabajo: en lugar de permitirnos el tiempo necesario para atravesar un duelo fisiológico algunas personas acaban enfermas tomando psicofármacos de por vida, o en lugar de cambiar los condicionantes externos que nos llevan al estrés podemos llegar a enfermar y acabar atados a los ansiolíticos… 

Existe el sufrimiento sin enfermedad y la enfermedad sin sufrimiento, hay  personas muy enfermas que apenas sufren y otras sanas que sufren muchísimo. Eso sí, si el grado se sufrimiento es intenso y duradero acabamos enfermando muchísimo más, porque el cuerpo y la mente se adaptan siempre, al sufrimiento también, de modo que se preparan los sistemas de huída: sube el cortisol (la hormona del estrés) aumentando la tensión arterial, disminuyendo la actividad del sistema inmunológico y aumentando el catabolismo, por ello, si esta situación de estrés es intensa y muy duradera es lógico que enfermemos más. 

Así pues, los conceptos de salud y enfermedad son muy difíciles de definir, incluso a veces pueden ser constructos sociales, y lo que en una parte del mundo se vive como enfermedad, en otra se puede ver como todo lo contrario, un ejemplo es el propio proceso natural del envejecimiento o la menopausia, en nuestra cultura occidental el envejecimiento se concibe en muchísimas ocasiones como un proceso tedioso que hay que combatir, la menopausia en lugar de verse como una etapa más de la vida se concibe como una enfermedad o como el ocaso de la feminidad en el mejor de los casos, en cambio en otras culturas se vive como una etapa de plenitud, sabiduría, estatus social, estabilización de las emociones… Otro ejemplo es la depresión postparto, se ha demostrado que es una enfermedad cultural, es decir, no existe en otras culturas, probablemente se deba a que la maternidad en nuestra sociedad individualista, consumista y altamente medicalizadora nos lleve a unas expectativas y unos ideales de modelos de maternidad que suponen un choque entre lo cultural y lo instintivo. 

Por tanto salud y enfermedad podríamos considerarlos como un continuum y no como conceptos contrapuestos, donde interviene por un lado lo objetivable a través de la observación de los signos clínicos y la parte subjetiva del paciente de cómo se percibe a sí mismo, salud y enfermedad podríamos decir que ambos son formas de adaptación al entorno y al interior de la persona en un intento de recuperar la homeostasis o equilibrio. Está claro que los factores biológicos, sociales, psicológicos, culturales e incluso espirituales inciden directamente en el sufrimiento y la enfermedad. El modelo biomédico reconoce la enfermedad sin malestar, pero no el malestar sin enfermedad, el modelo biopsicosocial sí integra todos estos aspectos. 

CONTINUUM CUERPO-MENTE-ENTORNO. SE ACABÓ EL DETERMINISMO GENÉTICO.

El cerebro también es parte del cuerpo, y la función del cerebro: la mente (el juicio, la razón, las emociones, creencias, pensamientos…), junto con el cuerpo forma el individuo que somos: una unidad cuerpo-mente. Podríamos decir que la mente es un sistema más en el ser humano, no hay cuerpo por un lado y mente por otro: lo que afecta a la mente afectará al cuerpo y viceversa, como bien lo estudia la Psiconeuroendocrinoinmunología.

Yendo más allá, los seres humanos no somos sistemas cerrados, sino abiertos, esto significa que no vivimos aislados del resto, sino dentro de un entorno, y este entorno o ambiente que nos rodea influirá en el individuo que somos.

Sabemos que toda la información de cómo somos está codificada en los genes, antes se pensaba que los genes eran unas secuencias de ADN estáticas, que nacíamos con una determinada secuencia genética heredada de nuestros padres que permanecía siempre igual. Pero hoy sabemos que los genes se activan o inactivan según el entorno que les rodea, y no solamente nos referimos al entorno que no podemos cambiar, sino que también forman parte de ese entorno muchas cosas que sí podemos cambiar: hábitos alimenticios, de comportamiento, creencias, etc. Por tanto, este nuevo campo científico: la epigenética, ha abierto un nuevo paradigma que está revolucionando todos los campos científicos, acabando con el determinismo genético.

EPIGENÉTICA

La epigenética es el cambio en la expresión de genes sin alteraciones en la secuencia del ADN. Se trata de marcas químicas en el ADN que hacen que unos genes se enciendan y otros se apaguen (a través de mecanismos como: metilación del ADN, empaquetamiento del ADN, los microARN…). Los factores que regulan estos mecanismos son muy diversos: la dieta, hábitos, estrés, comportamiento, conducta, etc. (1). El genoma es la secuencia de nucleótidos del ADN, y el epigenoma son las marcas químicas que influyen en la expresión de los genes activándolos o inactivándolos.

Estas marcas químicas producidas en el ADN, además, son transmisibles a la descendencia, por eso lo que vivieron, lo que experimentaron o lo que comieron nuestros antepasados influyen nuestros genes.

EPIGENÉTICA EN LA ETAPA INTRAUTERINA: PROGRAMACIÓN FETAL

Programación fetal consiste en que ciertas enfermedades o ventajas en salud en la edad adulta podrían programarse durante la etapa intrauterina.

En la década de los 80, el epidemiólogo inglés Barker, lanzó la teoría de la programación fetal. Haciendo mapas de distribución de enfermedades en Inglaterra, pudo ver como en las zonas más deprimidas (donde las embarazadas tenían dietas deficientes y nacían niños con bajo peso) en la siguiente generación, cuando estos bebés de bajo peso llegaban a la etapa adulta, había más prevalencia de obesidad, diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares.

Estudios posteriores (2-5) confirmaron lo mismo: el bajo peso al nacer se asocia a una mayor predisposición a la obesidad, diabetes y enfermedades cardiovasculares al llegar a la etapa adulta. La explicación es que el feto, al estar expuesto a un ambiente de déficit de calorías, produce una serie de cambios en sus genes (cambios epigenéticos) para que su metabolismo sea un “metabolismo ahorrador”, y así poder sobrevivir en ese ambiente de déficit nutricional. Pero estos cambios adaptativos que se produjeron en sus genes y que le permitieron sobrevivir en esas condiciones adversas, pueden perdurar hasta la etapa adulta, predisponiéndole a una mayor tendencia a desarrollar ciertas enfermedades metabólicas propias del exceso de nutrientes: obesidad, diabetes y aumento del riesgo cardiovascular. Además de la dieta en la etapa fetal, son fundamentales los primeros años de vida, de manera que una buena alimentación durante el embarazo y en los primeros años de vida, son claves en la prevención de la obesidad, diabetes y enfermedad cardiovascular. La lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses también ejerce un efecto protector para estas enfermedades citadas (además de otras enfermedades) también mediante mecanismos epigenéticos (6).

Como un reciente estudio de la Fundación IVI demuestra (7), antes de anidar el óvulo fecundado ya comienzan a entrar dentro del embrión miARN de la madre, que comenzarán a encender y a apagar genes del futuro bebé, y esto sucede incluso cuando se trata de un embrión con óvulo de donante, lo que explicaría los casos en lo que se ven parecidos del bebé a la madre receptora, ya que la madre receptora moldeará epigenéticamente el genoma del bebé.

La investigación científica ha ido más allá: no solamente la mala dieta, el tabaco, el alcohol…pueden afectar a los genes del feto, sino también las emociones de la madre durante el embarazo juegan un papel importante (8).

Se ha demostrado que la ansiedad materna y el estrés mantienen unos niveles de cortisol elevados, que pueden afectar al neurodesarrollo del bebé, produciendo fallas en el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal, diversos estudios (9-18) indican que los hijos de madres más estresadas y ansiosas durante el embarazo tienen más riesgo de padecer déficit de atención, hiperactividad y problemas conductuales, incluso puede causar trastornos del ánimo en la edad adulta. Y no solamente cambian los genes en el bebé expuesto al estrés materno, sino que también se han comprobado cambios en los genes de la placenta, aumentando la sensibilidad de la misma a los glucocorticoides (19), lo que podría justificar el aumento de probabilidad de parto prematuro y bebés con bajo peso al nacer en las mujeres sometidas a estrés (19).

La ciencia avanza a pasos agigantados en este inmenso campo de la programación fetal, tenemos cada vez más respuestas, el reto sería beneficiarnos de todos estos conocimientos, para prevenir enfermedades y lograr generaciones más sanas en todos los niveles, interviniendo en los cuidados y medidas preventivas desde el momento de la concepción.

Aclarar que, al igual que ya no hay determinismo genético tampoco hay determinismo epigenético, es decir, los genes siempre pueden cambiar, tenemos la posibilidad de reparar o amortiguar los daños. Si por ejemplo nace un bebé con bajo peso por déficit nutricional de la madre, ya sabemos que si aceleramos la ganancia de peso con leche de fórmula, el riesgo de padecer obesidad y riesgo cardiovascular en el futuro se multiplica, por tanto, podemos amortiguar este riesgo a través de la lactancia materna, y al introducir alimentación complementaria, hacerlo con una dieta ajustada a sus necesidades nutricionales. Los cambios epigenéticos en la etapa fetal por el estrés materno, también pueden amortiguarse, así por ejemplo, una madre que ha estado muy estresada en el embarazo, puede compensar por otro lado con una crianza atenta y amorosa. Incluso una persona adulta con tendencia al estrés y la ansiedad por sus huellas epigenéticas podría cambiar esta tendencia, por ejemplo a través de la meditación, la meditación cambia el cerebro y también los genes, como bien ha demostrado la neurocientífica Perla Kaliman y sus colaboradores (20).

Conociendo la epigenética sabemos que podemos ser más dueños de nosotros mismos de lo que pensábamos, ya no vale decir “soy así y no puedo cambiarlo porque está en mis genes”, la dieta, los hábitos de comportamiento, las creencias… pueden cambiar la expresión de nuestros genes.

Dra. Miriam Al Adib Mendiri. Ginecóloga y obstetra.

BIBLIOGRAFÍA:

(1) Rev. Argent. Endocrinol. Metab 51:66-74, 2014

(2) Kaijser M Perinatal risk factors for ischemic heart disease: disentangling the roles of birth weight and preterm birth. Circulation. 2008 Jan 22;117(3):405-10

(3) Yang Z. Nutrition in pregnancy and early childhood and associations with obesity in developing countries. Matern Child Nutr.2013 Jan;9Suppl 1:105-19

(4) Negrato CA. Low birth weight: causes and consequences. Diabetol Metab Syndr. 2013 Sep 2;5:49

(5) Barker DJ Maternal and social origins of hypertension. Hypertension. 2007 Sep;50 (3):565-71. Epub 2007 Jul 9.

(6) Verduci E. Epigenetic Effects of Human Breast. Nutrients 2014, 6, 1711-1724; doi:10.3390/nu6041711

(7) Vilella F. Hsa-miR-30d, secreted by the human endometrium, is taken up by the pre-implantation embryo and might modify its transcriptome. Development. 2015 Sep 15;142(18):3210-21. doi: 10.1242/dev.124289.

(8) British Neuroscience Association. «Fetal exposure to excessive stress hormones in the womb linked to adult mood disorders.» ScienceDaily, 7 April 2013. www.sciencedaily.com/releases/2013/04/130407090835.htm

(9) Uno H, Eisele S, Sakai A, Shelton S, Baker E, DeJesus O, Holden J. Neurotoxicity of glucocorticoids in the primate brain. Horm Beh 1994: 28, 336-48.

(10) DiPietro JA, Hawkins ML, Hilton SC, Costigan KA, Pressman EK. Maternal stress and affect influence fetal neurobehavioral development. Dev Psychol 2002; 38: 659-69.

(11) Groome LJ, Swiber MJ, Bentz LS, Holland SB, Atterbury JL. Maternal anxiety during pregnancy: Effect on fetal behavior at 38 to 40 weeks of gestation. J Develop Behav Pediatr 1995; 16: 391-6.

(12) Sandman CA, Glynn L, Wadhwa PD, Chicz-DeMet A, Porto M, Garite T. Maternal hypothalamic-pituitary-adrenal disregulation during the third trimester influences human fetal responses. Develop Neurosci 2003; 25: 41-9.

(13) O’Connor TG, Heron J, Golding J, Beveridge M, Glover V. Maternal antenatal anxiety and children’s behavioral- emotional problems at 4 years. Br J Psychiatry 2002; 180: 502-8.

(14) Foster SM. The effects of maternal stress in pregnancy on sensory integration in children. Journal of Prenatal and Perinatal Psychology and Health 2006; 21: 83-90.

(15) Pesonen AK, Raikonen K, Kajantie E, Heinonen K, Strandberg TE, Jarvenpaa AL. Fetal programming of temperamental negative affectivity among children born healthy at term. Dev Psychobiol 2006; 33: 731-40.

(16) Xiao D, Huan X, Bae S, Cudsay CA, Longo LD, Zhang L. Cortisol-mediated regulation of uterine artery contractility: effect of chronic hypoxia. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2004; 286: H716-22.

(17) Rieger M, Pirke KM, Buske-Kirschbaum A, Wurmser H, Papousek M, Hellhammer DH. Influence of stress during pregnancy on HPA activity and neonatal behavior. Ann N Y Acad Sci 2004; 1032: 228-30.

(18) Van den Bergh B. The influence of maternal emotions during pregnancy on fetal and neonatal behavior. Pre Perinatal Psychol 1990: 5: 119-30

(19) R. M. Reynolds, A.-K. Pesonen, J. R. O’Reilly, S. Tuovinen, M. Lahti, E. Kajantie, P. M. Villa, H. Laivuori, E. Hämäläinen, J. R. Seckl and K. Räikkönen (2015). Maternal depressive symptoms throughout pregnancy are associated with increased placental glucocorticoid sensitivity. Psychological Medicine, 45, pp 2023-2030. doi:10.1017/S003329171400316X.

(20) Perla Kaliman, Maria Jesús Álvarez López, Marta Cosín Tomás. Rapid changes in histone deacetylases and inflammatory gene expression in expert meditators. Psychoneuroendocrinology (2014) 40, 96—107